För patienter med vissa cancerformer har immunterapi inneburit hopp i det som ibland setts som en hopplös situation. En som följt utvecklingen på nära håll – och som nu bidrar till att framtiden ska bli än ljusare – är Max Levin.

Max Levin är verksam vid Sahlgrenska sjukhuset och Sahlgrenska akademin. Hälften av sin tid spenderar han med cancerpatienter med malignt melanom, den andra hälften med att forska kring hur immunterapi kan bli ett ännu effektivare verktyg. Han började arbeta som specialist ungefär ett och ett halvt år innan immunterapi blev godkänt som rutinbehandling. Därför har Max Levin kunnat följa hur immunterapi med tiden fått en självklar plats vid behandling av metastaserad malignt melanom.

– Det har varit fantastiskt. Då ändrades allt över en natt. I början var det osannolikt när man såg responsen hos patienterna som svarade på behandlingen. Det kunde vara avancerad cancer som bara smälte bort på några månader, minns han.

Innan immunterapi fanns med i bilden kunde målinriktade behandlingar leda till bra effekt – men bara en kortvarig sådan. Med immunterapi finns istället möjlighet till långtidseffekter och till och med bot i visa fall, menar Max Levin.

En annan aspekt som blivit bättre är biverkningarna. Det som tidigare kunde vara svåra och jobbiga biverkningar från till exempel cytostatikabehandling är nu mer lindriga och hanterbara för dem som får immunterapi.

– Det ser man tydligt på njurcancerpatienterna. Om man byter behandling från deras målinriktade terapi, som ofta innebär tuffa biverkningar, till immunterapi så mår de flesta väldigt mycket bättre, säger han.

Bra behandlingar kan bli bättre

Att behandlingen och utsikterna för patienterna med malignt melanom har förändrats är ett faktum. Men det är viktigt att förväntningarna fortfarande är realistiska, poängterar Max Levin.

– Kunskapen hos patienterna är hög, ännu högre nu efter att Nobelpriset delades ut till forskare på området. Det är jättebra att kunskapen höjts, men ibland finns det en övertro. Det är ju fortfarande så att knappt hälften av patienterna får någon effekt alls. Och av dessa är det kanske 20 procent som får en exceptionell respons.

För att förbättra oddsen ytterligare forskar Max Levin tillsammans med kollegor vid Sahlgrenska akademin, bioinformatiker på Chalmers och mikrobiomforskare på biotechföretaget Metabogen på hur fler patienter kan nå önskat resultat vid behandling.

Forskarna skapar en stor biobank med tumörer, blod och avföring. Flera analyser som görs är unika och har tagits fram av de olika forskargrupperna själva. På så sätt kan olika patientgrupper jämföras på ett nytt sätt och unika egenskaper hos patienterna som svarar bäst på behandlingen kan identifieras.

Ett annat forskningsprojekt som de bedriver undersöker kopplingen mellan biverkningar och respons inom immunterapi – ett projekt som lett till ett antal intressanta upptäckter. Bland annat verkar det finnas en koppling mellan melanompatienter som får reumatologiska biverkningar, till exempel svullna leder och värk, och bra respons på behandlingen. Tillsammans med reumatologer på Sahlgrenska följer man dessa patienter över tid, med upprepade analyser för att undersöka vad som sticker ut i deras immunsystem.

– Tillsammans har vi både tekniken, kunskapen och patientmaterialet för att jämföra våra patienter med reumatologiska biverkningar med reumatologens patienter och med friska matchade kontroller. Då ser vi var de skiljer sig från varandra och kan på så sätt hitta fynd kring vilka celler som skulle kunna vara viktiga för immunterapibehandlingen, säger Max Levin.

Han berättar även att en liten subgrupp av patienter tycks ha speciellt bra behandlingsrespons. Det är patienter som utvecklar en sjukdomsbild som liknar den autoimmuna sjukdomen sarkoidos. Det är en ovanlig biverkan som lätt missas och som inte beskrevs alls i de stora registreringsstudierna för immunterapi, menar Max Levin. Forskarna har gjort djupanalys av en särskilt intressant patient som utvecklade sarkoidos och identifierat två, delvis oväntade, immuncellstyper som sticker ut.

Ny kunskap redo att skördas

I två år har forskningsprojekten pågått – nu kan resultaten börja skördas. En spännande tid väntar.

– Vi har byggt upp all infrastruktur, etablerat samarbeten och kört pilotstudier för att kunna genomföra det praktiskt. Vi har fått forskningsfinansiering, satt ihop grupper av patienter och har en klinisk prövningsenhet där provtagningar sker. Nu börjar vi se resultaten. Det blir väldigt intressant att se hur det faller ut på gruppnivå, säger han.

När Max Levin blickar in i framtiden ser han att det finns utrymme för förbättring kring just hanteringen av biverkningar. Vi kommer troligtvis se ett skifte från ospecifika hanteringar till mer riktade insatser i takt med att patienterna blir friskare längre, menar han:

– De algoritmer vi använder i dag för att hantera olika autoimmuna biverkningar grundar sig ofta på stora doser kortison under lång tid. Det finns inget vetenskapligt stöd som visat att hög dos kortison är det bästa sättet att dämpa biverkningarna. Nu börjar vi dessutom komma in i en fas där patienterna blir friskare och då är det inte bra att stå på kortison under lång tid. Jag tror vi kommer arbeta mer riktat mot biverkningarna i framtiden.

En annan aspekt, som av förklarliga skäl inte kunnat studeras tidigare, är långtidsbiverkningar. Max Levin menar att det inte finns tillräcklig kunskap kring vad immunterapi har för långvarig effekt på kroppen, kopplat till andra sjukdomar som drivs av immunsystemets respons, till exempel åderförkalkning.

– Ur ett perspektiv är det ett lyxproblem, eftersom det betyder att patienterna klarar sig längre. Men det blir ett problem om patienter står på behandling i onödan. Vi måste börja titta på långtidsbiverkningarna på riktigt nu, säger han.

Ambitionsnivån höjs med tiden

Tack vare immunterapi har ambitionsnivån för patienter med malignt melanom höjts rejält det senaste decenniet. Max Levin har sett glidningen ske vad gäller behandlingsrutiner.

– Idag är målet högt satt – vi vill bota den spridda sjukdomen. Det kommer att bli verklighet för fler framöver.

Att det blir verklighet för fler hänger ihop med att kunna förutsäga vilka patienter som tjänar på immunterapibehandling och att kunna identifiera vilka andra behandlingar som immunterapi fungerar bäst med. Max Levin tror att kunskapen kommer inom kort även på detta område.

– Det tror jag. Just nu har vi begränsat med verktyg för att selektera patienter. Idag behöver vi pröva och se vilka som svarar på behandling. Men det kommer hända mycket inom de närmaste åren, avslutar han med tillförsikt.