Rapport från ESMO 2018

Den allra första allmänna reflektionen som kanske är på sin plats gäller titeln på min rapport:  Fokus på organ-specifik cancer är på väg ut och istället talas det allt mer, inte minst på årets ESMO, om ”tissue-agnostic biomarkers and drug development”. Äntligen! I min egen forskning har jag alltid varit bred, eller – som man också kan välja att uttrycka det med kritiska ögon – ”spretig”, vad gäller inriktning på organursprung. Även om huvudfokus är gastrointestinal cancer (flera typer), letar jag även efter prognostiska, och framför allt prediktiva, biomarkörer även vid andra typer av solid cancer.  För mig har det länge varit tydligt att det kan finnas större morfologiska såväl som molekylära likheter mellan en viss bröstcancer och en viss koloncancer, än mellan två olika fall av koloncancer. Detta avspeglas redan i morfologin, men blir ännu tydligare med molekylär karakterisering. 

Lovande resultat vid behandling av kolorektal cancer med immunterapi

Defekt mismatch repair (dMMR)/MSI-H status är den första sådana organ-oberoende biomarkören/tumörkategorin, för vilken FDA 2017 godkände behandling med PD1 inhibitor, dock i senare linjer. Fler sådana kommer tveklöst att följa, även om inga nya biomarkörer som är redo att inkorporeras i klinisk praxis presenterades vid årets ESMO. Vad gäller dMMR framkom dock flera lovande resultat avseende effekt av immunterapi (IO) vid kolorektal cancer (CRC) och nyckeln tycks vara att gå ner i linjer vid metastaserad CRC (mCRC) och att vara aktiv redan i den adjuvanta eller t o m neoadjuvanta situationen vid tidig CRC. För en patolog är detta extra glädjande, för det råder ingen tvekan om att biomarkörer – och patologer - gör mest nytta i tidiga skeden av cancersjukdomen.

Heinz-Josef Lenz, USC Los Angeles, presenterade för första gången data från CheckMate 142-studien på kombinationen av PD-1- och CTLA-4 inhibitorer i första linjen vid mCRC. Resultaten var mycket lovande med en ORR på 64%, varav 7% hade komplett respons, och en ”overall disease control rate” på 84% (definierat som stabil sjukdom i ≥ 12 v). Det intressanta var också att en del patienter hade objektiv respons först efter ett år eller mer och i ett fall t o m efter avslutad behandling. PFS och OS efter 12 månader korrelerade väl till den goda responsen, 77 resp 83 % (medianen ej nådd). Biologin bakom fallen med sen respons är intressant och tarvar mer djupgående karakterisering. Biomarkörer som analyserades var tumörcellsuttryck av PD-L1 (1% som cutoff), RAS och BRAF mutationsstatus samt förekomst av Lynch syndrom och behandlingsresponsen var helt oberoende av samtliga dessa biomarkörer. Denna icke-randomiserade kohort var begränsad till 45 patienter, men bekräftande resultat kan komma i och med Keynote-177, där man i en randomiserad studie jämför anti-PD-1 med kemoterapi i första linjen. Således kan kombinationen anti-PD1 och anti-CTLA4 i första linjen inom en snar framtid bli ”proof of principle” över kemoterapi i första linjens behandling av mCRC. 

Neoadjuvant behandling av dMMR patienter med kolorektalcancer undersöks i NICHE-studien

Eftersom MSI-H/dMMR endast föreligger i knappt 5 % av mCRC men i 15 % av primär CRC är det uppenbart att nyttan av adjuvant, eller t o m neoadjuvant, IO torde vara ännu större vid primär CRC. Mycket pekar ju också på att immunsystemet fungerar bättre i tidigare skeden av tumörsjukdomen, bl a baserat på att bieffekterna är mer uttalade, och att man kan gå ner i dos med bibehållen effekt. Fördelen med neoadjuvant behandling är ju också att man kan se vilka patienter som svarar på IO redan före kirurgi och neoadjuvant IO har visat sig ha mycket god effekt vid t ex melanom och lungcancer. Vid årets ESMO presenterades de första lovande resultaten från den pågående NICHE-studien av Myriam Chalabi, Amsterdam. Studien inspirerades bl a av Galon, som visat att immuncellsinfiltrationen i tumörer är mer aktiv i tidiga stadier av CRC, därav hypotesen att svaret på IO torde vara bättre vid tidig CRC, för såväl dMMR- som pMMR-tumörer. NICHE är en Fas II icke-komparativ studie med adaptiv design, vilket innebär att andra kombinationsterapier kommer att adderas, fr a för gruppen pMMR-tumörer. Endast patienter med koloncancer, ej rektalcancer, inkluderas och fjärrmetastaser är ett exklusionskriterium. Patienterna får kombinationsbehandling med anti-PD-1 och anti-CTLA-4 och opereras inom 6 veckor. Primära endpoints är säkerhet och genomförbarhet eftersom det är första gången IO testas i den neoadjuvanta situationen vid CRC. Resultaten visade att säkerheten var god, kirurgin utfördes i tid och tolerabiliteten var god. ”Major response” definierat som <10% viabel tumör, sågs i 100% av dMMR-fallen (n=7), varav 4 patienter hade komplett respons och hos övriga sågs maximalt 2% residualtumör. Dock sågs ingen nämnvärd respons i pMMR-tumörer, men väl vissa förändringar i tumörernas mikromiljö. En patient hade dubbla tumörer, en dMMR-tumör i cekum (cT3N2) och en pMMR-tumör (cT3N0) i sigmoideum, med god respons endast i dMMR-tumören. 

Preterapeutiska nivåer av CD3+ var inte prediktivt för respons och det sågs ingen skillnad mellan dMMR och pMMR- tumörer. Trots att ingen större patologisk respons uppvisades hos pMMR-tumörerna så ökade T-cells infiltrationen, särskilt CD8+ T-celler, i både pMMR och dMMR tumörer. Chalabi poängterade den korta behandlingstiden och att ökningen /effekten kanske kunde bli större vid en längre tids behandling. Man tittade också på preterapeutiska immuncellssignaturer (RNA-seq) och intressant nog clustrade inte dMMR och pMMR-tumörer och ett par pMMR-tumörer återfanns bland tumörer med högst immuncellsuttryck. Man drog slutsatsen att immuncellsignaturer inte predicerar svar på IO. IFNγ ökade signifikant i dMMR- men inte i pMMR-tumörer efter behandling, även om det sågs en icke-signifikant ökning i de senare (p=0.08). 

Läget är ännu dystert för de 95% av patienterna med mCRC som har pMMR-tumörer 

MSS-gruppen har ett stort behov av immunterapi som fungerar - och det måste forskas fram nya strategier för att överlista immune escape-mekanismerna hos dessa tumörer.

Fortsatt ökat fokus på molekylära subtyper vid esofagus- och ventrikelcancer 

Florian Lordick, Leipzig, som höll en utmärkt översiktföreläsning om läget vid ventrikelcancer, poängterade att uttalad tumörheterogenitet och -evolution komplicerar användandet av målstyrda terapier och att tidigare stadier/neoadjuvanta behandlingar är mer lämpliga för en ”precision approach”. Även här sticker dMMR/MSI-H ut som en liten grupp (10% i tidiga och <5% i senare stadier) med bättre prognos i tidiga stadier och ingen eller sämre effekt av standard-kemoterapi, vare sig neoadjuvant eller adjuvant. EORTC överväger nu studier där man utesluter kemo vid MSI-H och behandlar med immunterapi perioperativt. I ljuset av de lovande resultaten från den ovan nämnda NICHE-studien och neoadjuvant behandling av koloncancer känns det ju som om man inte bör vänta för länge.   

Inga positiva nyheter gällande nya rön kring pancreascancer 

Här nämns dock mycket litet om dMMR/MSI-H, som föreligger i en liten andel av tumörerna. Vi har t ex i en studie på hela spektrat av periampullär cancer, inklusive pankreascancer, som publicerades tidigare i år (Heby et al) sett en frekvens på 6.4% dMMR i alla tumörer av s k pancreatobiliär typ, de mest aggressiva tumörerna. Gruppen innefattar ursprungen ampulla (10.5% dMMR), distal gallgång (2.2% dMMR) och pancreas (8.9% dMMR). Ett av de viktigaste fynden i studien är att patienter med dessa tumörer hade en signifikant kortare överlevnad om de fick adjuvant kemoterapi jämfört med om de inte fick någon adjuvant kemoterapi alls (p för interaktion= 0.015). Dessa fynd ska nu utvärderas prospektivt i CHAMP-studien (Chemotherapy, Host response And Molecular dynamics in Periampullary cancer), som vi nyligen startat i Skåne (NCT03724994), och om detta kan bekräftas vill vi följa upp med en adjuvant studie med IO. 

Inga nya prognostiska faktorer vid tidig CRC redo för kliniskt bruk

Julienne Taieb, Paris, gav en översikt över de senaste årens resultat, men sammanfattningen blev att inga av fynden ännu är redo för klinisk praxis. I korthet nämndes PETACC-3 studien (stadium II-III), där dMMR var kopplat till en signifikant bättre DFS, även hos stadium III-patienter som fick adjuvant FOLFOX, även om skillnaden var litet mindre i adjuvant behandlade. 

Taieb sammanfattade även fynd från PETACC-8 studien (tillägg av cetuximab vs standard FOLFOX4 vid resecerad stadium III CRC), där det sågs en signifikant sämre DFS för patienter med CIMP+-tumörer liksom en signifikant lägre risk för återfall i den lilla gruppen hypermuterade, jämfört med såväl MSI som MSS. RAS och särskilt BRAF-mutationer var ogynnsamt prognostiska, särskilt i MSS-tumörer. En sämre OS men inte DFS sågs för högersidiga tumörer. Högersidig CRC var en ogynnsam faktor jämfört med vänstersidig i RAS el RAF dubbel-vildtyp men gynnsam i RAS el RAF-muterade. I mina ögon är det dock något tveksamt att tala om ”prognostiska” faktorer i en kohort av patienter där samtliga fått adjuvant behandling, även om stadium III räknas in i tidig CRC och prognostiska faktorer per definition påverkar utfallet oberoende av behandling. Det sistnämnda gäller ju dock isåfall även vid mCRC, även om effekten antagligen är mindre. 

Immunoscore nämndes återigen som en validerad prognostisk markör, oeroende av MSI-status. Användbarheten är mest uppenbar för att avgöra vilka patienter som inte behöver adjuvant kemoterapi, alltså ett tydligt prognostiskt värde. Frågan är dock om nyttan isåfall inte begränsar sig till pMMR-tumörer, med tanke på att neoadjuvant eller adjuvant immunterapi kan komma att bli ett alternativ för patienter med dMMR-tumörer. I vår forskning har vi också sett att det prognostiska värdet av tumörinfiltrerande immunceller är störst i pMMR-tumörer och närmast obefintligt i dMMR-tumörer, inte bara i CRC utan även i andra tumörtyper.

De fyra consensus molecular subtype (CMS)-grupperna har också prognostisk betydelse, särskilt sticker CMS4, den mesenkymala, ut med den sämsta prognosen. Intratumör-heterogeniteten avseende CMS har också prognostisk betydelse. Laurent-Puig et al. (PD60) har gjort en djuplodande analys i PETACC-8 studien, där 42.6% av tumörerna var homogena avseende CMS och 57.4% uppvisade minst två olika subtyper. Den sämsta prognosen sågs återigen för CMS4, antingen i renodlad form eller i kombination med annan CMS. Denna studie är intressant och det vore ännu mer intressant att replikera den vid stadium II-sjukdom och patienter som inte fått adjuvant behandling. 

Konklusionen blev som sagt att ingen av ovan nämnda faktorer ännu är redo för kliniskt bruk och att det behövs mer integrativ data framöver, där alla dessa faktorer relateras till varandra, dvs ett ”globalt nomogram” med kliniska, biologiska, molekylära och histopatologiska faktorer, där det adderade värdet av varje faktor måste övervägas inte bara inom varje randomiserad studie, som hittills gjorts, utan även mellan studier. Därtill behöver nya verktyg som big data och deep learning komma in. Detta är ju egentligen inte heller något nytt resonemang - och dessutom måste kostnad och tidsåtgång för biomarköranalyser vara adekvata för klinisk rutin – en av anledningarna till att det är så svårt att implementera nya biomarkörer. 

Vad gäller prediktiva markörer vid stadium II och III CRC framkom inte mycket nytt. Adjuvant immunterapi kommer sannolikt visa sig vara av värde i gruppen dMMR/MSI-H. 

När och i vilken utsträckning kommer liquid biopsi att införas i klinisk praxis? 

Liquid biopsy, dvs analys av cirkulerande tumörceller eller deras produkter, främst DNA, i blod eller andra kroppsvätskor Enligt professor Klaus Pantel, Hamburg, en av pionjärerna på området, pågår för närvarande cirka 350 studier med cirkulerande tumörceller (CTC) och cirka 200 studier med ctDNA. Postoperativ förekomst av ctDNA hos patienter med stadium II CRC är en säker indikator på förekomst av minimal residual disease (MRD) och hög risk för recidiv. Professor Karen-Lise Spindler, Aarhus, gav också en utmärkt översikt över den potentiella kliniska användbarheten vid CRC. Studier pågår f n för att utvärdera nyttan av kemoterapi alt. intensifierad uppföljning med liquid biopsy vid stadium II CRC. Spindler nämnde deras egen IMPROVE-Intervention studie, där postoperativt ctDNA-positiva stadium I-II CRC patienter randomiseras till antingen intensifierad uppföljning eller adjuvant kemoterapi CAPOX x 8 + intensifierad uppföljning. För att randomisera 64 (32+32) patienter med postoperativ ctDNA-positivitet krävs dock analys av 1800 patienter, baserat på en beräknad incidens om 3-4% positiva fall… så även om den prognostiska nyttan är mycket tydlig baserat på hittillsvarande studier är det en grannlaga uppgift att validera den, men det ska bli mycket spännande att så småningom ta del av resultaten. Den kliniska användbarheten av liquid biopsy vid lokaliserad och systemisk mCRC är kanske mer uppenbar, både för molekylär klassificering vid baseline och för dynamisk monitorering under behandling, t ex re-challenge med EGFR-hämmare med vägledning av mutationsstatus i ctDNA. Man talar alltså alltmer om ”on-treatment biomarkers” och med ökande insikt och kunskaper om tumörheterogenitet och tumörevolution under systemisk behandling är det uppenbart att monitorering av terapisvar i realtid är ett måste för att hålla metastatisk sjukdom i schack. 

Jag brukade tidigare beskriva min biomarkörforskning som att jag ”spår i vävnad”, men den liknelsen är utan tvekan förlegad. Det räcker inte att analysera ett vävnads- eller blodprov inför behandling, välja behandling utifrån resultatet och sedan följa upp utfallet med valda endpoints. Vi måste ge oss in och utforska det stora okända som befinner sig mellan diagnos och endpoint, där tumörsjukdomen har fritt spelrum att genomgå en snabb evolution.  För sådan monitorering är liquid biopsy det naturliga valet, även om utökade vävnadsbiopsier förstås bör göras i den mån det är möjligt. Dock behövs många studier och avancerad matematisk modellering för att förstå och tolka den kliniska relevansen av de dynamiska förändringarna för att på bästa sätt anpassa behandlingen för att förebygga resistensutveckling. I CHAMP-studien kommer vi t ex att studera samspelet mellan immunförsvaret och mutationer i ctDNA i upprepade blodprover under (valfri) adjuvant eller första linjens kemoterapi vid pancreas- och annan periampullär cancer.

Men tumörevolution reflekteras ju inte bara i temporal heterogenitet utan även spatial heterogenitet, en företeelse som också diskuterades i olika sammanhang. Intratumoral heterogenitet försvårar, liksom spatial heterogenitet, tolkningen av och träffsäkerheten i biomarköranalyser som baseras på ett enstaka vävnadsprov. Med hjälp av NGS kan man få sofistikerad information om genomisk heterogenitet inom en primärtumör eller mellan primärtumör och metastas, men det är inte helt klart huruvida denna heterogenitet speglar vilka mutationer som faktiskt driver terapiresistens. NGS kan inte heller ersätta den morfologiska undersökningen, lägg därtill betydelsen av tumörernas mikromiljö, inte minst sammansättningen av olika immunceller. En ytterligare aspekt är att alla mutationer inte återspeglas på RNA- eller proteinnivå, t ex p g a att de tystas epigenetiskt, och därför kanske inte heller har någon betydelse för att driva heterogenitet eller terapiresistens. Då bör även genexpressionsdata läggas till för att ytterligare öka precisionen. 

Reflexmässig profilering av alla tumörer i framtiden?

Ska man då profilera alla, vissa eller inga tumörer reflexmässigt? Denna fråga debatterades såklart också vid årets ESMO och även om det kanske ännu inte är helt förenligt med den kliniska verklighet vi befinner oss i, känns ”alla” för mig som ett eftersträvansvärt mål och gärna med en tanke kring hur profileringen ska täcka för tumörheterogenitet, såväl spatial som temporal. Nyttan av att profilera tumörer för förbättrad precision i diagnostik och behandling belystes bl a vid ett satellitsymposium med NGS som exempel. Det gavs en del fallbeskrivningar där nyttan, dvs överlevnadsvinsten, av att välja behandling utifrån testresultatet kanske kunde diskuteras. Det nämndes dock en del intressanta pågående kliniska studier, där målstyrd terapi alternativt immunterapi, baserat på analys med NGS, jämförs med standard kemoterapi. Det är min uppfattning att det vore av stort värde att införa molekylär profilering som standardanalys vid alla CUP-utredningar.

Sammanfattning

Utsikterna är alltså goda för patienter med dMMR-CRC, särskilt om man behandlar med IO redan i första linjen vid mCRC och ännu bättre om man behandlar neoadjuvant eller adjuvant vid tidig CRC. Det verkar dessutom inte finnas något trängande behov av att identifiera ytterligare responsprediktiva markörer inom gruppen med dMMR, även om det naturligtvis vore intressant ur ett tumörbiologiskt perspektiv. Det är dock uppenbart att reflexmässig immunhistokemisk analys av MMR-proteiner vid all nydiagnostiserad CRC snarast bör införas som rutin i hela Sverige, inte minst då det även har prognostiska implikationer vid tidig CRC.

Sammanfattningsvis kan jag med glädje konstatera att antalet biomarkördrivna studier ökar och att behandlingsstudier med nya terapier går ner i linjer och till och med vågar sig så långt som till den neoadjuvanta situationen vid tidiga tumörstadier. Det kommer garanterat att ge bättre förutsättningar att utvärdera nyttan av olika prediktiva biomarkörer och därmed förhoppningsvis accelerera den kliniska implementeringen av de mest lovande sådana. Begrepp som ”tissue-agnostic biomarkers” och ”on-treatment biomarkers” vittnar också om ett nytänkande som öppnar för mer precision i diagnostik och behandling. Ur ett patologiperspektiv ser jag således nya utmaningar men också ett ljus vid horisonten. 

Referenser

H.J. Lenz et al, Abstract LBA18/PP

Chalabi M et al, Abstract LBA37/PP

Heby M et al, J Transl Med 16:66 2018