Fig 1, (Modest et al, 2017)

Studien PRODIGE 18 studerade 2L behandling med antingen bevacizumab eller cetuximab tillsammans med cytostatika hos patienter som tidigare behandlats med bevacizumab och  cytostatika (5FU + oxaliplatin eller irinotekan) i första linjen. Primär endpoint var PFS vid 4 mån vilken var 80.3% för bevacizumab jfr 66.6% för cetuximab (p-värde ej tillgängligt). Ingen statistisk signifikant skillnad i sekundära effektmått PFS eller OS sågs (PFS: 7.1 vs 5.6 mån, HR=0.710, p=0.0622,  OS: 15.8 vs 10.4 mån, HR=0.688, p=0.075). (Bennouna et al, 2017). 

Under lördagens Proffered paper session diskuterade Prof Dirk Arnold (CUF, Lissabon, Portugal) de senaste data kring frågan om behandlingssekvens. 1L behandling bör styras av RAS/BRAF status, tumörlokalisation samt patientens ECOG performance status. Triplettbehandling (FOLFOXIRI) med bevacizumab bedöms vara den optimala behandlingen för mCRC patienter med BRAF-mutation och bra ECOG PS. Fas 2 studien VOLFI (Geissler 2017) rapporterade ökad respons med FOLFOXIRI och panitumumab jämfört med FOLFOXIRI enbart (85.7% mot 60.6%), dock associerat med signifikant ökad toxicitet. Subgruppsanalyser av tidigare presenterade EGFR-studier har visat att EGFR-antikroppar inte ger statistisk ökad respons vid högersidiga tumörer medan bevacizumab har visat effekt även på högersidiga tumörer (Goey 2017). Efter behandling med irinotekan, oxaliplatin, bevacizumab och EGFR bör regorafenib samt tipiracil/trifluridin övervägas som sista linjens cytostatika (ESMO guidelines Van Cutsem 2016). Prof Arnold framhävde dock att det inte finns någon strikt sekvens för val av behandling utan att denna alltid bör anpassas för patientens behov, status och mål. Vidare poängterades skillnaden mellan återintroduktion (utan PD) samt re-challenge (tumören är resistent men återexponeras för samma behandling i senare linje). 

Optimal tidslängd för adjuvant behandling av stadium III CRC presenterades i meta-analysen av International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy (IDEA) konsortiet: SCOT, TOSCA, Alliance/SWOG80702, IDEA Frankrike, ACHIEVE samt HORG (totalt n = 12 834). Resultaten visade att sjukdomsfri överlevnad vid tre år var 74.6% efter behandling med 3 mån Cap-Oxa (n=6 424) samt 75.5% efter 6 mån behandling med FOLFOX (n=6 410). Mot bakgrund av resultaten, som diskuterades ingående och risken för biverkningar var konsensus att 3 mån Cap-Oxa bör rekommenderas som adjuvant behandling för alla CRC patienter utom vid högrisksjukdom (T4, N2) och om patienterna vill ta riskerna med biverkningar (neurotoxicitet) (Grothey 2017). 

Terapier under utveckling för kolorektal cancer

Det pågår flera studier inom CRC som i tidiga rapporter har uppvisat lovande data, framförallt inom immunterapiområdet. Förutom checkpoint inhibitorer (exempelvis antikroppar mot PD-1 samt PDL-1) pågår en omfattande utveckling av andra immunterapier vid mCRC. Bland dessa finns orala immunmodulerande ämnen, vektorer via onkolytiska virus, chimära antikroppsreceptorer (T-celler), bispecifika antikroppar samt vaccin. Immunmodulerande behandling tillsammans med radioterapi, cytostatika och målinriktad behandling är ett annat område som kan få betydelse inom CRC. Ytterligare intressant område är den ökade kunskapen kring genomisk klassifikation av CRC. Det kommer med all sannolikhet att få större betydelse för behandlingsval i framtiden. 

Sammanfattning

Det sammantagna intrycket av budskapen på årets ESMO-kongress var tumörlokalisation som en av fler vägledande faktorer vid behandlingsval vid mCRC samt det kliniskt betydelsefulla tilläggsvärdet av antikroppsbehandling vid mCRC. Det pågår flera studier inom CRC som i tidiga rapporter har uppvisat lovande data. Utvecklingen av immunterapi blir mycket intressant att följa.

Referenser

• Bennouna et al. 2017 Ann Oncol. 28(5)
• Geissler et al. 2017 Ann Oncol. 28(5)
• Goey et al. 2017 Ann Oncol. 28(9):2128-2134
• Grothey et al 2017 Ann Oncol 28(5)
• Modest et al. 2017 Ann Oncol. 28 (5)
• Van Cutsem et al. 2016 Ann Oncol 27(8): 1386–1422