En explosionsartad utveckling de senaste åren har lett till fler behandlingsmöjligheter för patienter med lungcancer. Idag är man därför inte lika långt efter bröstcancerområdet som anses vara ledande – och en stor del är tack vare immunterapi, menar Ronny Öhman, överläkare i lungmedicin på Skånes Universitetssjukhus.

Arbetet som lungläkare kräver både fingerfärdighet i praktiska moment och är intellektuellt utmanande när komplicerade diagnoser ska ställas, säger Ronny om varför lungorna är ett fascinerande organ att arbeta med. På senare år har ytterligare ett moment bidragit till en mer spännande tillvaro – läkemedelsutvecklingen.

– Man har tidigare sagt att lungcancer ligger tio år efter bröstcancer behandlingsmässigt. Idag kan vi konstatera att det snarare rör sig om tre-fyra år. Och snart är vi ifatt, säger han.

En av orsakerna är immunterapi, menar Ronny. Tillsammans med andra behandlingar har det utökat möjligheterna att kunna hjälpa alla lungcancerpatienter. Först tar man ställning till om kirurgi är möjligt, men endast 25 procent brukar vara aktuella för det, menar Ronny. Immunterapi blir istället det bästa alternativet för vissa patienter. Därför testas så många patienter som möjligt för att undersöka i vilken utsträckning proteinet PD-L1 uttrycks på tumör- och immuncellerna. Nivån av PD-L1 uttryck kan visa hur stor chans patienten har att svara på behandlingen.

– PD-L1-test tar vi på alla som går att analysera, redan vid diagnostillfället. Om man har ett högt uttryck av PD-L1 är det aktuellt med immunterapi redan som första behandling. Har man lägre än 50 procent uttryck är det aktuellt som andra behandling, förklarar Ronny.

Fler biomarkörer behövs

Även om patienten visar ett högt uttryck av PD-L1 är det ingen garanti för att immunterapi ska hjälpa patienten. Även om sannolikheten ökar finns det fortfarande patienter som inte svarar på behandlingen. På samma sätt finns det patienter som inte uttrycker PD-L1 som ändå kan ha nytta av immunterapi. Det är därför viktigt att fortsätta leta efter markörer som bättre förutser vilka patienter som är lämpliga för immunterapi – och det är på väg, enligt Ronny.

– Framförallt är det något som kallas tumor mutational burden som kan bli aktuellt, ett test som tittar på hur många förändringar det finns i DNA hos patienten. Ju fler förändringar desto större chans att man svarar på immunterapi.

Tumor mutational burden har visat goda forskningsresultat, men det finns ett praktiskt problem som behöver lösas: Det är ett mer tidskrävande test jämfört Stora utmaningar, större möjligheter Ronny Öhman Ronny Öhman med PD-L1-testning. Det innebär ännu en rutin som de redan arbetspressade patologerna på sjukhusen behöver hantera om tumor mutational burden ska bli aktuellt som markör, menar Ronny.

I framtiden kommer vi, förutom bättre markörer, se fler kombinationsbehandlingar, tror han. Antingen kommer immunterapi kombineras med cytostatika, eller så handlar det om att olika immunterapier används tillsammans. På så sätt kan förhoppningsvis fler patienter få ännu större effekt av behandlingen.

– Vi vet av erfarenhet att cirka 30-40 procent av dem som provar immunterapi har nytta av behandlingen. Jag tycker inte vi kan nöja oss med att ge singelbehandling utan behöver kombinera med något annat för att öka procentsatsen, säger han.

Snabb utveckling ställer krav

Den snabba utvecklingen på området ställer höga krav på att läkare håller sig uppdaterade om de senaste studierna. Ronny berättar om de vanligaste kongresserna och om hur han ofta läser tidskrifter och översiktsartiklar för att ta till sig senaste data. Han tycker det är extra viktigt för dem som, likt honom, arbetar på universitetssjukhusen då de snabbt bör kunna ta in nya behandlingsalternativ när de har godkänts av EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten. Universitetssjukhusen måste gå i bräschen, tycker Ronny.

– Införandeprocessen i Sverige går snabbare idag, men det tar fortfarande för lång tid. Vi på universitetssjukhusen har en uppgift att ligga lite före alla andra sjukhus för att kunna vägleda dem när de stöter på problem. Då måste vi ha hunnit skaffa egen erfarenhet, konstaterar han.

De viktiga erfarenheterna som Ronny syftar på är bland annat nya typer av biverkningar som följer immunterapibehandlingar. Han tycker cytostatikans biverkningar har fått ett oförtjänt tufft rykte, med 9 10 håravfall och illamående som de återkommande exemplen. Även om det kan vara sanningen för vissa så reagerar alla olika och vården har lång erfarenhet av hur man bäst ska hantera de scenarion som kan uppstå. För behandlingar med immunterapi är det inte lika självklart. Biverkningarna liknar inte dem vid cytostatikabehandling och erfarenheten är fortfarande begränsad, därav vikten att universitetssjukhusen samlar på sig kunskap så snabbt som möjligt.

– Alla som ska ansvara för den här typen av behandling måste få en gedigen utbildning så att man kan identifiera biverkningar och sätta in rätt åtgärder i tid, säger Ronny.

Nya behandlingar leder till nya rutiner

På Skånes Universitetssjukhus har de infört en rutin där sjuksköterskorna ringer hem till patienter en vecka efter immunterapibehandling. I samtalet vet sjuksköterskorna vad de ska fråga efter för symptom för att identifiera eventuellt allvarliga biverkningar. Utifrån samtalet och blodprover kan en samlad bedömning göras och åtgärder sättas in vid behov.

– Patienterna kommer varannan eller var tredje vecka till sjukhuset för att få sin behandling. Even - tuella biverkningar kommer oftast veckan efter. Om vi skulle vänta med att fråga om hur de mått tills de kommer tillbaka nästa gång är risken stor att de har glömt bort symptomen, säger Ronny.

Han påpekar att vi i Sverige historiskt har varit för dåliga på att föra över kunskapen vid nya behandlingar och behöver tänka till kring hur fortbildning av alla berörda yrkesgrupper ska ske.

 – Vi har inte tagit ett ordentligt krafttag för att alla som ansvarar för behandlingarna ska få den fortbildning det kräver. Vi är alla hårt belastade med rutinsjukvård, men fortbildningen måste få ta tid från annat. Trots att vi står inför utmaningar är möjligheterna betydligt större. Den stora fördelen med immunterapi är att de som svarar på behandlingen har nytta under en längre tid, upp emot tre gånger så lång tid jämfört med cytostatika, menar Ronny: